¿Puede el corazón de una persona que ha sido declarada muerta por fallo cardiocirculatorio volver a latir en otra? Un equipo del Hospital Infantil de Denver lo ha hecho, pero los métodos logrados para conseguirlo han provocado una intensa controversia en la comunidad científica. Durante miles de años vivir ha sido sinónimo de respirar y una forma de certificar la muerte era acercar un espejo a la boca del enfermo y observar si se empañaba o no. Pero desde que los avances en medicina permitieron prolongar el funcionamiento de órganos vitales como el corazón o el pulmón de forma artificial, la muerte se ha hecho más compleja: morir ya no es dejar de respirar o que el corazón deje de latir, sino perder la capacidad de hacerlo de forma autónoma. Una persona puede seguir respirando y manteniendo las funciones básicas de su cuerpo, y sin embargo estar muerta: es un cadáver latiente. La muerte clínica está plenamente aceptada, tanto desde el punto de vista legal como científico, y constituye la base del extraordinario desarrollo de los trasplantes, pues permite mantener durante un tiempo los órganos de una persona ya fallecida para extraerlos en condiciones de ser implantados en otra. Hasta ahora, la mayor parte de las donaciones procedían de pacientes en muerte cerebral, que se declara cuando se acredita la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales. Pero en los últimos, los programas de trasplantes han añadido la posibilidad de obtener órganos de pacientes en muerte cardiaca o circulatoria, que se produce cuando el corazón entra en asistolia irreversible y es incapaz de bombear sangre por sus propios medios.
Este tipo de muerte es la que se ha visto ahora sacudida por la controversia. La polémica estalló el 14 de agosto pasado, cuando la revista The New England Journal of Medicine publicó un artículo del equipo de trasplantes del Hospital Infantil de Denver (Estados Unidos), encabezado por Mark Boucek, en el que informaba del éxito de tres trasplantes de corazón cuyos órganos habían sido extraídos de bebés de pocos días de vida, después de declarar su muerte por parada cardiaca irreversible.
Hasta ahora, en las donaciones procedentes de pacientes en muerte cardiocirculatoria se extraían diferentes órganos (riñón, hígado, pulmón básicamente), pero nunca el corazón. Se entendía que un corazón que ha fallado en una persona, difícilmente podrá funcionar en otra. En Denver, sin embargo, lo han conseguido, dando lugar a la por lo menos paradójica situación de que, después de haber declarado la muerte del donante por fallo irreversible del corazón, ese mismo corazón late y vive ahora en otro niño.
Los tres bebés estaban abocados a una muerte segura y la extracción de sus corazones se hizo con el pleno consentimiento de los padres y del comité de bioética del hospital, pero la publicación de este trabajo, calificado de experimental, ha abierto una intensa controversia sobre qué condiciones deben darse para poder declarar la muerte cardiaca o circulatoria. Porque para poder extraer el corazón en condiciones de ser trasplantado, el equipo de Denver ha tenido que reducir al mínimo -75 segundos- el tiempo de asistolia necesario para declarar irreversible el fallo cardiaco, lo cual contraviene los protocolos hasta ahora consensuados, que recomiendan esperar cinco minutos, sea o no donante de órganos la persona que fallece.
Consciente de la repercusión de este trabajo, la propia revista ha pedido opiniones a eminentes especialistas. "Hay acuerdo sustancial sobre cuándo las funciones cerebrales se han perdido de forma irreversible", sostiene James L. Bernat, profesor de neurología de la Facultad de Medicina de Dartmouth, Hannover. "Pero en el caso de la muerte cardiaca hasta ahora se consideraba que podían obtenerse todo tipo de órganos, excepto corazones. Se presumía que si alguien ha sido declarado muerto por un fallo cardiaco, la función cardiaca no podrá ser restaurada en otro cuerpo". En la misma línea, Robert M. Veatch, profesor de ética médica del Instituto Kennedy de la Universidad de Georgetown (EE UU) tiene claro que "si el corazón es reiniciado significa que la persona de la que procede no podía ser declarada fallecida de acuerdo con el criterio de muerte cardiaca. Extraer órganos de pacientes cuyo corazón no sólo puede ser reiniciado sino que incluso puede ser reiniciado en otro cuerpo, significa extinguir una vida con la extracción".
Veatch es taxativo: "Con los criterios legales actuales, no es posible obtener corazones para el trasplante de un donante que haya sido declarado muerto en base a una parada cardiaca irreversible". ¿Por qué ha decidido el equipo de Denver dar este controvertido paso? "La mortalidad en lista de espera infantil es de un orden de magnitud muy superior a la de los adultos; los donantes fallecidos por causas cardiocirculatorias ofrecen una oportunidad de reducir esa mortalidad", argumenta Mark Boucek.
La falta de donantes y el número creciente de pacientes en listas de espera han llevado a los equipos médicos de todo el mundo a optimizar la posibilidad de obtener órganos y por eso, en los últimos años se han ido implantando programas de donación en muerte cardiaca, denominada donación en asistolia, en muchos países. También en España, donde el éxito de las medidas para reducir los accidentes de tráfico ha hecho disminuir el número de posibles donantes. Pese a ostentar la envidiable situación de ser el país con las más altas tasas de donaciones -siguen aumentando un 3% anual-, los 1.550 donantes que hubo en 2007 permitieron realizar unos 3.500 trasplantes, pero estas cifras están lejos de cubrir las necesidades. Hay más de 5.000 pacientes en lista de espera y entre el 8% y el 10% de ellos mueren mientras esperan un donante compatible.
"La donación en asistolia o a corazón parado es una de las vías que tenemos para incrementar las donaciones. En estos momentos tenemos varios programas vinculados a grandes hospitales como el 12 de Octubre o el Clínico de Barcelona, y nuestra intención es habilitar un equipo en todas las ciudades de más de 500.000 habitantes. Pero aplicamos protocolos tan rigurosos como los de la muerte cerebral, y por supuesto no extraemos corazones, sino otros órganos", explica Rafael Matesanz, coordinador nacional de Trasplantes.
Los programas de donación en asistolia se aplican en casos de muerte súbita o infarto agudo de miocardio, y su éxito depende de la rapidez con que actúe el equipo médico de reanimación. Roser Deulofeu, responsable del Programa de Trasplantes de Catalunya, explica cómo funciona: el equipo de reanimación que atiende al paciente debe aplicar maniobras de resucitación durante por lo menos 30 minutos. Si en ese tiempo no se obtiene una respuesta, se entiende que el paciente es irrecuperable. Se aplica entonces el protocolo de posible donante de órganos, que incluye realizar maniobras y técnicas de cardiocomprensión destinadas a prolongar el latido cardiaco todo lo posible, hasta poder llegar al hospital.
Una vez en el centro, se le retiran al paciente todos los soportes artificiales de estimulación cardiaca. Se espera cinco minutos. Si transcurrido ese tiempo, el corazón no reacciona espontáneamente, se declara la muerte. El corazón está ya parado, pero para evitar que los órganos se deterioren, se conecta al fallecido una máquina de circulación extracorpórea, que mantiene la irrigación sanguínea el tiempo necesario para tramitar la autorización judicial y localizar a la familia. Si ésta accede a donar los órganos, se extraen, y si no, se retira también la circulación extracorpórea.
"En ningún caso extraemos el corazón", precisa Matesanz. "Lo que ha hecho el equipo de Denver va más allá de lo que es admisible. Esos niños, muertos no estaban, o por lo menos, es un concepto de muerte muy discutible". "El equipo de Denver ha llevado el concepto de muerte cardiaca a unos extremos inaceptables", corrobora Roser Deulofeu.
Como ocurrió en su día con la muerte cerebral, se han celebrado diferentes conferencias científicas de consenso para establecer en qué momento se puede declarar la muerte cardiaca. ¿Cuándo se puede decir que el corazón ha perdido totalmente la función cardiaca? Cuando se encuentra en situación de asistolia irreversible, es decir, cuando es incapaz de bombear sangre, y eso se acredita por la ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio.
Puesto que la ausencia de circulación sanguínea deteriora rápidamente los órganos que se han de extraer, se planteó a continuación otra cuestión: ¿cuánto tiempo debe permanecer un paciente en parada asistólica para poder certificar que ha muerto? "Puesto que no se pueden extraer los órganos antes de la declaración de muerte, los cirujanos se esfuerzan por reducir el tiempo entre la asistolia y la declaración de muerte", explica Robert M. Veatch. ¿Hasta cuánto es razonable?
En 1993 se publicó el protocolo de Pittsburgh para trasplante de adultos. Establecía que debía asegurarse una asistolia de por lo menos 120 segundos, amparándose en que después de ese periodo no se había producido nunca una autorresurrección. Sin embargo, como fisiológicamente la función cardiaca puede ser restaurada en el propio paciente mediante estímulos externos, finalmente, se consensuó esperar cinco minutos a partir del momento en que se induce la asistolia. Ése es el tiempo consensuado para estar seguro de que el ritmo cardiaco necesario para generar pulso no se reanuda espontáneamente. "Se entiende", precisa James L. Bernat, "que no se puede decir que el fallo cardiaco es irreversible si de hecho luego puede ser reinstaurado" aunque sea por medios mecánicos.
Y en ese punto estábamos, cuando el equipo de Denver decidió reducir al mínimo imprescindible este tiempo para poder obtener también corazones. El programa ha generado más rechazo que aceptación, pero también ha tenido sus defensores. Robert D. Troug, profesor de ética médica y anestesia de la Universidad de Harvard, y Franklin G. Miller, miembro del Comité de Bioética de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU, argumentan que lo relevante, desde el punto de vista ético, no es el tiempo necesario para poder declarar la muerte, una cuestión que ha sido sometida en su opinión a "innecesarias e insoportables revisiones", sino si existe o no consentimiento informado del paciente o sus representantes para donar los órganos. Porque, en los casos de personas que no están en muerte cerebral pero se encuentran "en situación neurológica devastadora" y morirán de forma irremediable en cuanto se les retiren los soportes vitales, si consta el deseo explícito de donar sus órganos, el principal imperativo ético debiera ser hacer todo lo posible para que esos órganos puedan ser trasplantados.
La propia revista mantiene una posición bastante ecléctica. En su editorial, The New England declara que espera que el caso pueda estimular un debate sobre las donaciones infantiles para el trasplante y conducir a un consenso que no sólo tenga en cuenta las altas exigencias éticas que esta materia requiere, sino también la apremiante escasez de donantes de órganos.
La revista argumenta que el trasplante cardiaco es la única opción para los niños que nacen con una enfermedad congénita o una cardiomiopatía avanzada. Recuerda que en Estados Unidos se practican cada año unos 400 trasplantes infantiles de corazón, un centenar de ellos en niños de menos de un año, y que la tasa de supervivencia es de más de 15 años en la mitad de los niños trasplantados, y más de cinco años en el 80%. Sin embargo, unos 50 niños mueren cada año en lista de espera porque es muy difícil encontrar donantes, especialmente para los menores de un año. De hecho, los niños en lista de espera tienen 10 veces más posibilidades de morir que los adultos. La revista considera que "el desarrollo de criterios normativos aceptables para la donación pediátrica es un objetivo vital". Y concluye: "En el informe de Bouceck una conclusión es clara: el resultado de este protocolo experimental, es que tres niños están ahora vivos. De no haberse realizado estos procedimientos, los seis estarían muertos".
Eso es cierto. Pero también es cierto, según Rafael Matesanz, que el éxito de las políticas de donación se basan en la confianza, no sólo confianza en que no habrá comercio ni precio en las donaciones, sino también en que la decisión de declarar una muerte, sea cerebral o cardiaca, no estará condicionada ni contaminada por consideraciones ajenas al interés del donante. Y la confianza es una flor muy delicada.
Más de nueve millones de niños murieron el año pasado antes de cumplir los cinco años, dice un informe del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Esto revela que los esfuerzos para reducir la mortalidad infantil sigue siendo insuficiente en algunas partes del mundo, agrega. El informe, publicado en la revista The Lancet, muestra que desde 1990 ha habido una reducción de 28% en las tasas de muertes infantiles. Pero la organización advierte que muchos de los países más pobres del mundo no lograrán las metas del milenio para el desarrollo que establecen una reducción de 60% para el año 2015. La situación, afirma UNICEF, es peor en África subsahariana y el sur de Asia. Pero, en total, el año pasado murieron 9,2 millones de niños menores de cinco años en todo el mundo. Europa central y del este, América Latina y el Caribe y los países del Este de Asia y el Pacifico han reducido sus tasas de mortalidad de menores de cinco años en más de 50% desde 1990. Sin embargo, en el mismo período, las muertes en el oeste y centro de África se han reducido en sólo 18% en el África subsahariana 21% y en el este y sur de África 26%. En Sierra Leona, el país con la peor tasa de mortalidad de menores de cinco años en el mundo, mueren 262 de cada 1.000 niños antes de su quinto cumpleaños. Mientras tanto, en los países industrializados ese número es de sólo seis muertes por cada 1.000 niños. Varios países, en particular Bangladesh, Bolivia y Nepal, han logrado reducir su tasa de mortalidad en 50% desde 1990. También ha habido un "progreso significativo" en partes de África, por ejemplo Malawi, Mozambique, Níger y Etiopía, donde la reducción ha sido de más de 40%. La principal causa de la mortalidad infantil, dice UNICEF, sigue siendo la malnutrición, que causa más de 90% de las muertes. Y aunque ha habido también avances en la reducción de los niños malnutridos en el mundo en desarrollo, UNICEF calcula que todavía hay unos 148 millones de ellos en estos países. "Para asegurarnos de que estos niños tienen la oportunidad de sobrevivir -dice el informe- debemos acelerar el esfuerzo para abordar las necesidades nutricionales de mujeres y niños". Y el VIH y SIDA también tienen un impacto significativo en la mortalidad infantil, dice el informe. Las estrategias que se han llevado a cabo en áreas como programas de inmunización o el acceso a mosquiteros tratados con insecticidas para prevenir la malaria, han sido efectivas. Pero ha habido una "decepcionante" cobertura en los servicios para tratar la neumonía y la diarrea, agrega el documento. "El progreso es todavía 'extremadamente insuficiente' -dicen los autores- particularmente en el África del Sahara y sur de Asia". "Y es clave trabajar para mejorar las condiciones de salubridad, la nutrición, la prevención del VIH y los sistemas de recolección de datos", agregan. Tal como señala la directora ejecutiva de UNICEF, Ann Veneman, "desde 1960 la mortalidad global de niños menores de cinco años se ha reducido en más de 60". "Y los datos muestran que continúa esta tendencia de reducción".La funcionaria agrega que "también ha habido mejoras alentadoras en muchas de las estrategias básicas de salud, como programas de lactancia, inmunización de sarampión y suplementación con vitamina A". "Y esperamos que estas intervenciones resulten en todavía más reducciones en la mortalidad infantil en los próximos años".
Berlín, Alemania.- La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) registró más de 600 casos de personas que, tras haber recibido inyecciones de toxinas de botulismo (Botox), sufrieron serios efectos negativos, y en 28 de ellos los pacientes murieron, afirmó el semanario alemán Focus.
La carga emocional de los mortinatos y las muertes infantiles han llevado a uno de cada diez obstetras a considerar abandonar su práctica, según una encuesta del Sistema de salud de la Universidad de Michigan a 804 obstetras.
