martes, 31 de agosto de 2010

Mordeduras de Perro

Las mordeduras ocasionadas por animales son accidentes más frecuentes de lo que se cree, en E.U.A se estima que una de cada dos personas es mordida por un animal o por una persona, agresiones que generan ~1% de las atenciones en los Servicios de Emergencia, de las cuales 10 a 15% deben ser suturadas y 1% de los pacientes es hospitalizado por esta causa.
Epidemiología. La mordedura causada por perro es la más frecuente entre todas las agresiones producidas por animales, correspondiendo al 90% de ellas. En E.U.A. se calcula que ocurren alrededor de 4,7 millones de episodios al año,  800.000 de los cuales requirieron de atención médica. La verdadera incidencia es desconocida por una subnotificación del accidente, no todos los pacientes consultan en un servicio de emergencia y la mayoría son manejados en el hogar, situación que correspondería al doble de los que se atienden en servicios de emergencia. Este accidente es más frecuente en los dueños de mascotas, ocasionada por las propias mascotas más que por perros vagabundos y mayoritariamente afecta a niños más que a adultos (26 versus 12%). Los niños son más afectados por su menor tamaño corporal, mayor frecuencia de acciones/conductas que pueden motivar ataques por parte del animal y la relativa dificultad para escapar si son atacados. La edad de mayor ocurrencia es entre 5 y 9 años, grupo etario que presenta con mayor frecuencia un síndrome post traumático; hasta 55% de los niños seguidos post accidente lo pueden presentar y aún estar presente hasta 1 mes más tarde. La importancia de estas mordeduras está enfocada a la posibilidad de adquirir rabia, enfermedad mortal que puede ser prevenida a través de una oportuna profilaxis post exposición (PPE).
Manejo inicial. Sufrido el accidente el paciente debe ser estabilizado primero, posteriormente se realizará una anamnesis dirigida a descartar cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infección bacteriana como diabetes mellitus, estados de inmunocompromiso, alteraciones cutáneas de la zona afectada, hipo o asplenias funcionales o anatómicas, mesenquimopatías e insuficiencia hepática, entre otras. Se debe consignar el tipo de accidente, motivo del ataque y si fue realizado por un perro identificable o vagabundo; en el primer caso preguntar por el estado de vacunación anti-rábica y los controles veterinarios. Al afectado siempre se le debe preguntar por su esquema de vacunación anti-tetánica. La herida debe ser lavada con abundante agua o solución salina fisiológica (NaCl 9‰) estéril, en caso de necrosis es imprescindible debridar y asear cuidadosamente, clasificar el tipo de herida y su extensión y, de sospecharse un compromiso articular u óseo, efectuar radiografías. Este tipo de herida en general no se sutura, a menos que se ubique en la cara y tenga menos de 8 horas de evolución. Las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la mano, con más de 8 horas de evolución, y en pacientes con factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de infectarse, con una frecuencia que va entre 15 y 20%. Constituyen indicaciones de hospitalización: herida con compromiso de tendones o articulaciones, la presencia de manifestaciones sistémicas, lesiones que requieran cirugía reparadora, celulitis graves, heridas en pacientes inmunocomprometidos y fracaso del tratamiento antimicrobiano oral.
Microbiología. La mayoría de las infecciones tienen una etiología polimicrobiana. Los agentes aerobios aislados con mayor frecuencia son: Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus. Pueden encontrarse Pasteurella septica, Pasteurella canis, que se recuperó en un estudio en 18% de las mordeduras infectadas, Pasteurella dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum. Entre los agentes anaeróbicos estrictos se encuentran Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp y Veillonella parvula. Pasteurella multocida es un cocobacilo gramnegativo que forma parte de la microbiota oral de perros y gatos, se encuentra en 25 a 50% de los perros y en 70 a 90% de los gatos y se ha aislado hasta en 25% de las mordeduras infectadas ocasionadas por perros. Provoca una intensa respuesta inflamatoria con dolor y aumento de volumen en las primeras 24 a 48 horas de ocurrido el accidente, con celulitis localizada que puede evolucionar hacia la formación de absceso, fiebre, adenopatías regionales y linfangitis en ~70% de los casos. Las complicaciones descritas son artritis séptica, osteomielitis, septicemia, meningitis, endocarditis, peritonitis y neumonía; en heridas cercanas a articulaciones y huesos siempre deben descartarse una artritis séptica, tenosinovitis u osteomielitis19,20. P. multocida es sensible a bencilpenicilina, cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol y tetraciclina, presenta resistencia a cloxacilina, cefalosporinas de primera generación, eritromicina y clindamicina. Capnocytophaga canimorsus es un bacilo gram-negativo fastidioso de crecimiento lento que también forma parte de la microbiota oral de perros y gatos. produce infección en pacientes asplénicos, con insuficiencia hepática o inmunodeficiencias. En estos pacientes se ha descrito un cuadro septicémico de evolución rápidamente progresiva, similar a una meningococcemia; puede producir además endocarditis o meningitis. El tratamiento de elección es penicilina, siendo además susceptible a clindamicina, cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol, rifampicina, doxiciclina, vancomicina, imipenem y quinolonas. No se ha reportado la presencia de β-lactamasas y la resistencia a quinolonas es inusual. Capnocytophaga cynodegmi también es encontrada en la microbiota oral del perro. Se relaciona a infecciones de piel y tejidos blandos, se aisló en un cuadro de bacteriemia, celulitis y neumonía en un paciente diabético, y en una meningitis con purpura fulminans en una paciente esplenectomizada. Bergeyella zoohelcum (llamada previamente Weeksella zoohelcum) es un bacilo gramnegativo encontrado en la microbiota bucal residente del perro. Se ha aislado a partir de abscesos, tenosinovitis, septicemia, meningitis, endocarditis y neumonía. Es susceptible a β-lactámicos, fluoroquinolonas y cloranfenicol y tiene una susceptibilidad variable a cotrimoxazol y tetraciclina. Las bacterias NO-1 (non oxidizer group 1) son bacterias recientemente relacionadas a mordeduras producidas por perros y gatos, que causan infecciones localizadas. Los pacientes han sido tratados con cloxacilina y una combinación de antimicrobianos como amoxicilina, ceftriaxona, cefazolina y penicilina. Neisseria weaveri y Neisseria canis se asocian a infecciones respiratorias en pacientes con bronquiectasias.
Profilaxis antimicrobiana. La antibioprofilaxis no está indicada en todos los casos, en heridas limpias y superficiales sólo se recomienda controlar su evolución. Hay pocos estudios evaluando el uso de antibacterianos profilácticos, en un meta -análisis del uso de amoxicilina/ácido clavulánico se encontró que el riesgo relativo de infección con el uso de este antimicrobiano fue de 0,56 (IC 95% 0,38-0,82)33. En una revisión de Cochrane Library que comprendió ocho trabajos randomizados, comparando antibioprofilaxis versus placebo o no intervención, se concluyó que el régimen profiláctico no parece disminuir la tasa de infección en mordeduras causadas por perros o gatos, y que el tipo de heridas, ya sea punción o laceración, no tiene influencia en la eficacia de la profilaxis. Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de la tasa de infección en mordeduras localizadas en las inferidas por humanos. La profilaxis está indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que requieren cirugía. De acuerdo a los hallazgos microbiológicos el tratamiento de estas mordeduras debe ser dirigido a agentes tanto aerobios como anaerobios estrictos y que incluya P. multocida, por lo que se recomienda el uso de amoxicilina/ácido clavulánico para una amplia cobertura de estos agentes, por un plazo de 3 a 5 días, dependiendo de las condiciones y evolución de la herida; en caso de una celulitis debe tratarse por un plazo de 10 a 14 días. En pacientes alérgicos a penicilina puede usarse clindamicina, que cubre a anaerobios estrictos, C. canimorsus, Streptococcus sp, S. intermedius y S. aureus, pero no a P. multocida, así que debe asociarse a cotrimoxazol, que incluye a P. multocida y E. corrodens. Doxiciclina puede ser indicada en niños a contar de los 8 años de edad y en mujeres no embarazadas. El uso de macrólidos está limitado por la resistencia de P. multocida, que tiene ~ 20% de susceptibilidad a estos antimicrobianos. Otra alternativa de manejo es ceftriaxona en uso intramuscular10. Se debe hospitalizar a los pacientes que tengan una infección causada por Pasteurella que presenten fiebre, calofríos, celulitis rápidamente progresiva y lesiones con compromiso articular, tendíneo y óseo6. Siempre debe preguntarse por los antecedentes de contactos o mordeduras producidas por perros en pacientes con cuadros graves de origen no precisado, especialmente si son hipo o asplénicos, inmunodeficientes o insuficientes hepáticos y se debe solicitar la búsqueda de agentes de desarrollo lento al laboratorio de microbiología.
Profilaxis de rabia.   
Prevención. Se ha trabajado en guías anticipatorias de prevención de mordeduras causadas por perros. Entre las medidas sugeridas destaca elegir como mascotas los perros no agresivos, mantener estos animales en espacios adecuados y sacarlos a pasear diariamente. Se le debe enseñar una conducta de sumisión más que de agresividad. Debe educarse a los niños para que no molesten a sus mascotas cuando comen, duermen o cuidan de sus cachorros. Es recomendable que los niños no jueguen con los perros sin la adecuada supervisión de un adulto, eviten el contacto directo del animal con la cara del niño, no jueguen con perros vagabundos y avisen a un adulto en caso de observar conductas extrañas en las mascotas.
La medida profiláctica más importante es la vacunación anti-rábica de las mascotas. 

martes, 17 de agosto de 2010

Mordeduras ocasionadas por gatos

Las mordeduras causadas por gatos siguen en frecuencia a las producidas por perros, representan entre 3 y 15% de todas las mordeduras ocasionadas por animales en E.U.A., y en 90% de los casos la agresión es sobre los mismos dueños.
La mordedura en este caso es producida por dientes largos y aguzados, que pueden penetrar con mayor facilidad la piel y comprometer alguna articulación y llegar al periostio. La incidencia de infección supera al 50% (duplica la descrita para mordeduras causadas por perros). Es más frecuente en adultos que en niños, con un promedio de edad de 19,5 años, 44% se ve en personas sobre 40 años. La mayoría de las lesiones se localizan en el brazo, antebrazo y manos.
Microbiología. El agente aislado con mayor frecuencia en infecciones secundarias a mordedura por gatos es P. multocida, siendo posible encontrarla en 75% de las heridas. Otros agentes infecciosos son similares a los encontrado en mordeduras de perro infectadas, en 60% se puede aislar tanto aerobios como anaerobios estrictos. Capnocytophaga canimorsus se encuentra en la microbiota oral en 18% de los gatos; se han descrito casos de infección por este microorganismo asociadas a mordeduras producidas por gatos.
Un agente importante transmitido por las mordeduras o arañazos de gatos es Bartonella henselae. Se ha aislado de la pulpa dental y de la sangre de estos animales y su transmisión entre gatos sería favorecida por la pulga del gato (Ctenocephalides felis). La portación es más frecuente en cachorros especialmente callejeros; en Chile se encontró en gatos asintomáticos una prevalencia de bacteriemia en 44% y anticuerpos séricos en 96%, (Ferrés M. Comunicación personal). La enfermedad por arañazo de gato se presenta en 75 a 85% de los casos como una lesión localizada en la zona de rasguño o mordedura, se puede acompañar de adenopatía en la región de drenaje correspondiente. En 15 a 25% se presenta con manifestaciones atípicas como síndrome de Parinaud, síndrome febril prolongado con compromiso hepatoesplénico, osteomielitis de focos múltiples, encefalitis, neuroretinitis y otras. En pacientes inmunocomprometidos se puede presentar como un cuadro febril prolongado, con compromiso endocárdico, peliosis hepática, esplenitis y angiomatosis bacilar, esta última se presenta especialmente en pacientes con SIDA.
Francisella tularensis es un cocobacilo gramnegativo pleomórfico, puede ser transmitida por gatos infectados en zonas geográficas con prevalencia de esta patología donde los gatos la adquieren comiendo conejos o ratones infectados, son asintomáticos y la pueden transmitir a su vez por una mordedura o arañazo. En el hombre se manifiesta como una forma úlcero-glandular, localizada en las extremidades superiores en aproximadamente 80% de los casos, o como neumonía. Este diagnóstico debe considerarse en pacientes mordidos por gatos que tengan celulitis o neumonía, con aspecto séptico, y que vivan en zonas de endemia.
Yersinia pestis también puede transmitirse por mordedura causadas por gatos en zonas geográficas donde prevalece esta enfermedad; sin embargo, este mecanismo de transmisión es el menos frecuente. El gato infectado, a diferencia de lo que sucede si el animal adquirió F. tularensis, se ve comprometido. La forma de presentación más frecuente es la bubónica con predominio de localización axilar, pudiendo complicarse con una neumonía. En mordeduras ocasionadas por otros felinos como el tigre se encuentra también P. multocida,habiéndose descrito nuevas subespecies de este microorganismo.


Profilaxis antimicrobiana. En este tipo de mordeduras está siempre indicada la antibioprofilaxis, por la alta frecuencia de infección y la mayor probabilidad de encontrar P. multocida. El fármaco de elección es amoxicilina/ácido clavulánico por las consideraciones comentadas previamente.

Profilaxis anti-tetánica. Se debe revisar el esquema de inmunización anti-tetánica e indicar refuerzo o esquema completo según sea el caso.
Profilaxis de rabia. 

jueves, 12 de agosto de 2010

La progeria o síndrome de Hutchinson-Gilford

La progeria o síndrome de Hutchinson-Gilford esun síndrome poco frecuente. Consiste en la aparición de signos de envejecimiento en niños entre su primer y segundo año de vida. La mayoría de los casos de progeria son esporádicos, lo cual plantea la posibilidad de un patrón de herencia autosómico dominante por mutación de novo. El diagnóstico diferencial de esta entidad debe plantearse con cualquiera de los otros síndromes progeroides descritos en la literatura. La progeria o síndrome de Hutchinson-Gilford es una enfermedad poco frecuente, descrita por primera vez por Hutchinson en 1886. El nombre del síndrome deriva de la palabra griega geras, que significa viejo, y fue acuñado por Gilford en 1904, dadas las características del cuadro clínico.
Son niños sin retardo mental, con talla baja, en los cuales aparecen signos de envejecimiento prematuro. La sobrevida de estos pacientes es corta, su muerte ocurre en la adolescencia, la mayoría de las veces por enfermedades cardiovasculares.
Existen numerosos síndromes u otras condiciones denominadas progeroides, ya que se manifiestan en diversa magnitud con signos de envejecimiento. La incidencia de la progeria clásica ha sido estimada en 1/8 000 000 de recién nacidos vivos. No se ha evidenciado preferencia por ningún sexo en particular, pero se han comunicado muchos más pacientes de raza blanca (97% de los pacientes afectados).No se ha mapeado aún el gen responsable de la aparición de la enfermedad pero se ha sugerido un gen candidato que se ubica en el brazo largo del cromosoma 1, pues en los estudios citogenéticos de un par de gemelos monocigóticos con progeria se detectó una inversión en esta localización.Otros autores incluso han propuesto que un déficit en el metabolismo de la vitamina E podría ser el responsable de la alteración.Los pacientes con progeria son niños sanos al nacer, quienes en el transcurso del primer a segundo año presentan rasgos de envejecimiento precoz y progresivo. Se describe que inicialmente aparecen placas esclerodérmicas en la piel de la cadera y región superior de las extremidades inferiores, zonas que cada vez son de mayor tamaño y que comprometen casi todo el cuerpo, respetando fundamentalmente los genitales y algunas áreas de los miembros inferiores. Al tiempo disminuye la producción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas y empiezan a hacerse evidentes la hipotricosis y la alopecia. Como parte de los signos más tardíos se encuentran la hiperpigmentación de la piel de áreas expuestas a la luz solar, así como la hipoplasia de las uñas.
Las manifestaciones clínicas de la progeria se clasifican en criterios mayores y signos que usualmente están presentes.
Los criterios mayores incluyen facies de pájaro, alopecia, venas de la calota prominentes, ojos grandes, micrognatia, dentición anormal y retardada, tórax en apariencia de pera "acampanado", clavículas cortas, piernas arqueadas como al "montar a caballo" (secundaria a una extensión incompleta de caderas y rodillas), extremidades superiores delgadas, con articulaciones prominentes, talla baja, peso bajo para la talla, maduración sexual incompleta y disminución de la grasa subcutánea.

Los signos que usualmente están presentes son piel esclerodérmica, alopecia generalizada, alopecia de pestañas y cejas, orejas prominentes con ausencia de lóbulos, nariz ganchuda, labios delgados con cianosis perioral, paladar alto, fontanela anterior permeable, voz de tono alto y uñas distróficas.El diagnóstico de la progeria es fundamentalmente clínico y se plantea en niños que presentan los signos iniciales de enfermedad entre el primer y segundo año de vida y que manifiestan todos los criterios mayores.
No existe en la actualidad ningún examen concluyente que certifique el diagnóstico de progeria.El diagnóstico diferencial debe plantearse con los síndromes progeroides, los cuales presentan signos de envejecimiento prematuro, hiperpigmentación de la piel, disminución de la grasa subcutánea, alopecia, hipogonadismo y en ocasiones trastornos inmunitarios. Dentro de los síndromes progeroides se encuentran:
a)Síndrome de Wiedemann-Rautenstrauch: catalogado como "progeria neonatal", pues el fenotipo de este cuadro se manifiesta desde el nacimiento. Usualmente existe el antecedente de retardo de crecimiento intrauterino y oligoamnios, su expectativa de vida en promedio es de 7 meses y es considerada un trastorno autosómico recesivo.
b)Síndrome de Werner: también conocido como "progeria de los adultos", por presentar sus primeras manifestaciones entre los 15 y 30 años de vida. Es un cuadro autosómico recesivo.
c)Síndrome de Mulvill-Smith: en el cual existe retardo de crecimiento intrauterino, talla baja, microcefalia, hipodontia, hipospadias, criptorquidia, múltiples nevus, braquidactilia, sordera neurosensorial, retraso mental y déficit de IgG. La mayoría de los casos han sido esporádicos.
d)Síndrome de Cockayne: sus características clínicas se presentan en la segunda década de la vida, con fotosensibilidad cutánea, defectos oculares y apariencia de baja estatura, orejas grandes, extremidades largas, pies y manos grandes.
La expectativa de vida para los pacientes con progeria es de 13 años, con rangos entre 7 y 27 años, aunque ha sido descrito un paciente que falleció a los 45 años por un infarto del miocardio.
Dentro de las causas de morbilidad en este cuadro se encuentran dificultades en el desarrollo, eventos cerebrovasculares, vértigo, cefaleas, necrosis avascular de la cabeza femoral y luxación de cadera.

Pese a los adelantos médicos y tecnológicos en cirugía cardiovascular (cateterismos, bypass), no se ha logrado mejorar la sobrevida de estos pacientes, dada su alta tendencia a reformar las placas ateromatosasLa principal causa de muerte (75%) son los trastornos cardiovasculares dentro de los cuales se encuentran: el infarto de miocardio y la falla cardiaca congestiva. Otras causas de muerte son: desnutrición, inanición, convulsiones y trauma craneoencefálico
Es importante en estos pacientes, dado que no existe compromiso mental y además porque presentan cambios corporales y fisiopatológicos dramáticos, el apoyo psicológico así como de una adecuada red sociofamiliar.

Fotos tomadas de stellasmagazine