La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal en el recién nacido
a término o casi a término constituye una importante causa de morbi-mortalidad
en el periodo neonatal y de discapacidad ulterior en el niño. Las implicaciones
médicas, sociales y legales que asocia esta devastadora entidad son importantes
y condicionan que constituya un problema sociosanitario relevante. Durante todo el siglo XX esta
entidad ha estado huérfana de intervenciones terapéuticas específicas dirigidas
aprevenir o aminorar el daño cerebral asociado a esta agresión perinatal. Los
neonatos con EHI moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su
riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un reto terapéutico. La búsqueda
de una estrategia neuroprotectora farmacológica (alopurinol, topiramato,
sulfato de magnesio, cannabinoides, etc.) se prolonga en el tiempo, pero sin
conseguir que los resultados alentadores en experimentación animal se trasladen
y confirmen en la clínica humana. Tal situación llevó al Committeeon
Fetus and Newbornde la Academia Americana de Pediatría a señalar, en el año
2006, que esta patología era “una de las frustraciones clínicas no resueltas de
la medicina neonatal contemporánea”.
Afortunadamente este panorama ha cambiado en la primera década del siglo
XXI, al mostrar varios ensayos clínicos que la reducción de la temperatura
cerebral de 3-4º C, mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la
cabeza, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad
y la discapacidad mayor en los supervivientes. Este enfriamiento es iniciado
antes de las seis horas de vida y una vez alcanzada la temperatura diana de
33-34º C, ésta hipotermia moderada es mantenida durante 72 horas, tras lo cual
se realiza un recalentamiento lento (£0,5º C por hora). Tres ensayos clínicos
son especialmente importantes en el análisis de la hipotermia cerebral en la
EHI y que analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas):
uno utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap = riesgo relativo [RR]: 0,82,
intervalo de confianza [IC] 95%: 0,66 a 1,02) y los otros dos hipotermia
corporal total (NICHD = RR: 0,72, IC 95%: 0,71 a
0,93, y TOBY= RR: 0,86, IC 95%: 0,68 a
1,07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción
estadísticamente significativa, la dirección del efecto beneficioso es
consistente en los tres. El estudio TOBY, el más recientemente publicado,
encuentra también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los
18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes. La aparente
eficacia y seguridad observada en los ensayos clínicos ha sido ratificada en al
menos cuatro metanálisis (Edwards et al, Schulzke et al, Shah et al y Jacobs et al) que han analizado la eficacia y
seguridad de la hipotermia en la EHI significativa, lo que ha merecido ya una
valoración previa en Evidencias en Pediatría. La dirección de todos estos
metanálisis se orienta a las siguientes conclusiones:
Todos concluyen que esta intervención:
a) es eficaz para reducir la prevalencia de muerte-discapacidad asociada
a la EHI moderada-grave;
b) que el número de neonatos con EHI que precisan ser tratados para
prevenir un caso de muerte o discapacidad está en un rango de 6 a 9 pacientes;
y
c) que es una intervención terapéutica segura, sin riesgo relevante para
el bebé siempre que se aplique en unidades de nivel III y siguiendo protocolos
estrictos de enfriamiento y recalentamiento.
Recientemente se acaba de publicar en BMJ un nuevo
metanálisis, en el que se objetiva una reducción
del riesgo combinado de mortalidad y de secuelas neurológicas a los 18 meses, y
que esta reducción es de mayor grado en el subgrupo de EHI moderada (RR: 0,73;
IC 95%: 0,58 a 0,92) que en el de EHI grave (RR: 0,87; IC 95%: 0,75 a
1,01). Este artículo es motivo de una valoración crítica en el último número de Evidencias
en Pediatría.
Los mecanismos por los cuales la hipotermia moderada protege o reduce el
daño cerebral hipóxico-isquémico no son bien conocidos, pero éstos actúan
durante la fase de fracaso energético secundario que ocurre durante el complejo
proceso que conduce al daño cerebral hipóxico-isquémico. La hipotermia parece
frenar diversas cascadas bioquímicas que durante esta fase conducen al daño.
Además de la reducción del metabolismo cerebral (y, por ello, la atenuación del
fallo energético secundario), otros mecanismos parecen ser la supresión
de la muerte celular apoptótica, la supresión de la reacción inflamatoria y también
de la activación microglial. Dos aspectos realzan su potencial
utilidad clínica: puede prolongar la duración de la ventana terapéutica y
parece tener un efecto sinérgico con otras estrategias neuroprotectoras.
¿Ha llegado el momento de la aplicación rutinaria de la hipotermia
cerebral?
Aunque para algunos neonatólogos o neuropediatras la evidencia
disponible (y enumerada en el apartado previo) puede no ser aún suficiente para
justificar la aplicación rutinaria de esta intervención terapéutica, numerosos
comités de expertos apoyan su utilización, no como “uso compasivo”, sino como
práctica estándar. Esta recomendación se fundamenta no sólo en las pruebas
científicasdisponibles, sino también en la ausencia de otras alternativas en
una patología con consecuencias potenciales tan graves, en la seguridad de esta
intervención en los ensayos clínicos, y en el coste en términos de
supervivencia y discapacidad en caso de demorar esta intervención hasta que se
considere que se ha alcanzado una evidencia consistente. Por todo ello, esta
intervención terapéutica es hoy una realidad cotidiana en la mayoría de las
unidades neonatales terciarias de Europa, América y Oceanía, incluyendo un número creciente de
unidades de neonatología de nuestro país. Ello no contradice que aún se
precisen más ensayos clínicos y que sean numerosas las preguntas y dudas no
resueltas.Entre éstas, algunas tan relevantes como: la identificación de los
subgrupos de neonatos con EHI que más se benefician de este tratamiento, la relación
entre eficacia terapéutica y momento de inicio, la duración óptima del
enfriamiento, la necesidad o no de sedación, el valor y momento de las
evaluaciones complementarias, la relación coste-beneficio y los factores y
condiciones comórbidas que pueden agravar o facilitar el daño cerebral en las
primeras horas de vida y durante el tratamiento. Asimismo, dado que la
hipotermia cerebral ha pasado de realizarse en el contexto de ensayos clínicos
controlados a aplicarse en la práctica clínica estándar, es muy importante
mantener una estrecha farmacovigilancia. Una herramienta clave para esto son
los registros multicéntricos internacionales, nacionales o regionales de
pacientes con EHI y/o sometidos a hipotermia cerebral. Con el fin de
monitorizar la seguridad y la calidad de los programas de hipotermia para
neonatos con EHI, la Sociedad Española de Neonatología está elaborando en el
presente una base de datos para todos aquellos centros terciarios que
implementarán esta intervención terapéutica.
La hipotermia cerebral del recién nacido en la arena clínica: activemos
el “código hipotermia”
Dado que la EHI significativa es una patología infrecuente, que no
alcanza el 1‰ de los recién nacidos vivos en nuestro entorno, la mayoría de las
unidades de cuidados intensivos neonatales de hospitales terciarios sólo
asisten un pequeño número de pacientes con EHI nacidos intramuros por año. Por lo que es necesario
reconocer, harto sabido por otra parte, que si queremos ofrecer programas de
alta calidad asistencial atendidos por equipos humanos expertos (correctamente
entrenados) y con los recursos tecnológicos adecuados, es preciso concentrar
los recursos y racionalizar el desarrollo de los programas de hipotermia, lo
que obliga a la centralización de pacientes y de programas en los centros
terciarios de cada área geográfica. La implantación de esta
terapia en una unidad de neonatología de nivel III es un proceso que debe ser
abordado en etapas y que requiere, entre otras
acciones, crear un grupo interdisciplinario,elaborar una guía clínica específica
para el manejo de la EHI, establecer un programa educativo para médicos y
enfermeras continuado en el tiempo, así como la adquisición del equipo técnico
necesario e implementar un programa de seguimiento de los pacientes.
Debido a la necesidad de iniciar la hipotermia antes de las seis horas
de vida, un aspecto crítico en cualquier programa de hipotermia es la necesidad
de establecer una rápida y bien ordenada actuación operativa. Esta actuación
operativa debe establecer de forma precisa las acciones a realizar en cada una
de las etapas asistenciales; desde el paritorio al cuidado intensivo y, dentro
de éste, las acciones durante las fases de enfriamiento, mantenimiento,
recalentamiento y, finalmente, durante la convalecencia del paciente antes del
alta.
La mayoría de los neonatos que desarrollan EHI nacen en hospitales sin
unidades de cuidados intensivos neonatales o sin programas establecidos de
hipotermia. Dado que la máxima eficacia terapéutica se obtiene cuanto antes se
inicie la hipotermia moderada sostenida tras el nacimiento y siempre dentro de
las primeras 6 horas de vida, se impone la necesidad de un traslado urgente del
paciente con sospecha de EHI a los centros de referencia.Este estrecho marco
temporal de oportunidad terapéutica, unas pocas horas de oro, ha
llevado a que propongamos la necesidad de establecer un “código
hipotermia” para el recién nacido asfíctico. Hace muchos años que se estableció
la conveniencia de activar un “código ictus” en el adulto afecto de un
accidente cerebrovascular, y hoy en día se considera un indicador de calidad
asistencial dentro de los servicios de neurología. Al igual que ocurre con el
“código ictus” para el adulto afecto de accidente cerebrovascular, el “código
hipotermia” debería suponer un protocolo de actuación conjunta desarrollado
entre las unidades de neonatología de nivel I-II y los centros coordinadores de
emergencias médicas (equipos de transporte) con las unidades de nivel III que
ofrezcan un programa integral de atención al recién nacido asfíctico. Los
objetivos primordiales de este “código hipotermia” serían ofrecer y asegurar la
atención adecuada que necesitan estos recién nacidos, incluyendo la hipotermia
pasiva (tanto en el centro emisor como durante el transporte al hospital de
referencia), y reducir los retrasos en iniciar esta intervención terapéutica.
Para que este código sea operativo, además de la coordinación, de la necesidad
de contar con los recursos tecnológicos necesarios y de un personal pediátrico
entrenado que permita el traslado con la seguridad adecuada, es preciso
establecer normas comunes de actuación, guías estrictas de manejo y mantener
durante el proceso un diálogo fluido entre todos los agentes implicados en la
asistencia de estos recién nacidos. Un aspecto relevante a la hora de
establecer programas regionales de hipotermia para la EHI es la relación
coste-beneficio de los mismos. Aunque la información disponible es escasa, un
análisis económico de un programa regional de hipotermia en Massachussets
mostró que éste era coste-efectivo. La relación entre la mejora de la
cantidad de vida (esperanza de vida) y la calidad de vida (morbilidad),
expresada mediante los años de vida ajustados por calidad (AVAC, en inglés
QALYs), es el métodomás recomendado para estimar
la relevancia de implementar un programa. Si no se duda de la mejoría en AVAC
que implica implementar el “código ictus” en la población, cuyos pacientes
potenciales serán adultos de avanzada edad, no puede perderse de vista que los
AVAC para un recién nacido serán mayores, pues tiene toda su vida por delante.
Todos los profesionales implicados en la asistencia neonatal, así como
los equipos implicados en el transporte terrestre o aéreo de estos pacientes,
deben ser conocedores de que la EHI es en el presente una urgencia neurológica
tributaria de una intervención terapéutica eficaz y segura. Ofrecer esta
intervención asegurando la equidad en el acceso de los pacientes a los
programas de hipotermia, requiere de un importante esfuerzo de coordinación entre
todos los implicados en la atención de estos recién nacidos. Hasta donde
nosotros sabemos, la única área geográfica del estado español que ofrece algo
similar es Cataluña, donde los diversos agentes implicados se han nucleado
alrededor de un grupo de trabajo denominado HipoCat, con el objetivo de abordar
los nuevos retos asistenciales que ha abierto esta intervención terapéutica
para la EHI.
Conclusión y reflexión
La posibilidad actual de prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a
la EHI mediante la hipotermia moderada sostenida, ha conducido a establecer
programas asistenciales específicos para estos niños, que incluyen dicha
intervención terapéutica. Debido a que la eficacia terapéutica de la misma
parece estar relacionada con su inicio antes de las primeras seis horas de
vida, si se quiere garantizar tanto la intervención en el tiempo de ventana
terapéutica como la equidad en el acceso del recién nacido a dichos programas,
son precisos los siguientes pasos: a) centralizar los programas en varios centros
terciarios por área geográfica, y b) establecer un “código hipotermia” que
asegure el traslado urgente y seguro del paciente desde el centro emisor a un
centro de referencia. Para que este código sea operativo es esencial la
adecuada coordinación operativa entre todos los agentes implicados.