Las mordeduras ocasionadas por animales son accidentes más frecuentes de lo que se cree, en E.U.A se estima que una de cada dos personas es mordida por un animal o por una persona, agresiones que generan ~1% de las atenciones en los Servicios de Emergencia, de las cuales 10 a 15% deben ser suturadas y 1% de los pacientes es hospitalizado por esta causa.
Epidemiología. La mordedura causada por perro es la más frecuente entre todas las agresiones producidas por animales, correspondiendo al 90% de ellas. En E.U.A. se calcula que ocurren alrededor de 4,7 millones de episodios al año, 800.000 de los cuales requirieron de atención médica. La verdadera incidencia es desconocida por una subnotificación del accidente, no todos los pacientes consultan en un servicio de emergencia y la mayoría son manejados en el hogar, situación que correspondería al doble de los que se atienden en servicios de emergencia. Este accidente es más frecuente en los dueños de mascotas, ocasionada por las propias mascotas más que por perros vagabundos y mayoritariamente afecta a niños más que a adultos (26 versus 12%). Los niños son más afectados por su menor tamaño corporal, mayor frecuencia de acciones/conductas que pueden motivar ataques por parte del animal y la relativa dificultad para escapar si son atacados. La edad de mayor ocurrencia es entre 5 y 9 años, grupo etario que presenta con mayor frecuencia un síndrome post traumático; hasta 55% de los niños seguidos post accidente lo pueden presentar y aún estar presente hasta 1 mes más tarde. La importancia de estas mordeduras está enfocada a la posibilidad de adquirir rabia, enfermedad mortal que puede ser prevenida a través de una oportuna profilaxis post exposición (PPE).
Manejo inicial. Sufrido el accidente el paciente debe ser estabilizado primero, posteriormente se realizará una anamnesis dirigida a descartar cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infección bacteriana como diabetes mellitus, estados de inmunocompromiso, alteraciones cutáneas de la zona afectada, hipo o asplenias funcionales o anatómicas, mesenquimopatías e insuficiencia hepática, entre otras. Se debe consignar el tipo de accidente, motivo del ataque y si fue realizado por un perro identificable o vagabundo; en el primer caso preguntar por el estado de vacunación anti-rábica y los controles veterinarios. Al afectado siempre se le debe preguntar por su esquema de vacunación anti-tetánica. La herida debe ser lavada con abundante agua o solución salina fisiológica (NaCl 9‰) estéril, en caso de necrosis es imprescindible debridar y asear cuidadosamente, clasificar el tipo de herida y su extensión y, de sospecharse un compromiso articular u óseo, efectuar radiografías. Este tipo de herida en general no se sutura, a menos que se ubique en la cara y tenga menos de 8 horas de evolución. Las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la mano, con más de 8 horas de evolución, y en pacientes con factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de infectarse, con una frecuencia que va entre 15 y 20%. Constituyen indicaciones de hospitalización: herida con compromiso de tendones o articulaciones, la presencia de manifestaciones sistémicas, lesiones que requieran cirugía reparadora, celulitis graves, heridas en pacientes inmunocomprometidos y fracaso del tratamiento antimicrobiano oral.
Microbiología. La mayoría de las infecciones tienen una etiología polimicrobiana. Los agentes aerobios aislados con mayor frecuencia son: Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus. Pueden encontrarse Pasteurella septica, Pasteurella canis, que se recuperó en un estudio en 18% de las mordeduras infectadas, Pasteurella dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum. Entre los agentes anaeróbicos estrictos se encuentran Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp y Veillonella parvula. Pasteurella multocida es un cocobacilo gramnegativo que forma parte de la microbiota oral de perros y gatos, se encuentra en 25 a 50% de los perros y en 70 a 90% de los gatos y se ha aislado hasta en 25% de las mordeduras infectadas ocasionadas por perros. Provoca una intensa respuesta inflamatoria con dolor y aumento de volumen en las primeras 24 a 48 horas de ocurrido el accidente, con celulitis localizada que puede evolucionar hacia la formación de absceso, fiebre, adenopatías regionales y linfangitis en ~70% de los casos. Las complicaciones descritas son artritis séptica, osteomielitis, septicemia, meningitis, endocarditis, peritonitis y neumonía; en heridas cercanas a articulaciones y huesos siempre deben descartarse una artritis séptica, tenosinovitis u osteomielitis19,20. P. multocida es sensible a bencilpenicilina, cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol y tetraciclina, presenta resistencia a cloxacilina, cefalosporinas de primera generación, eritromicina y clindamicina. Capnocytophaga canimorsus es un bacilo gram-negativo fastidioso de crecimiento lento que también forma parte de la microbiota oral de perros y gatos. produce infección en pacientes asplénicos, con insuficiencia hepática o inmunodeficiencias. En estos pacientes se ha descrito un cuadro septicémico de evolución rápidamente progresiva, similar a una meningococcemia; puede producir además endocarditis o meningitis. El tratamiento de elección es penicilina, siendo además susceptible a clindamicina, cefalosporinas de tercera generación, cloranfenicol, rifampicina, doxiciclina, vancomicina, imipenem y quinolonas. No se ha reportado la presencia de β-lactamasas y la resistencia a quinolonas es inusual. Capnocytophaga cynodegmi también es encontrada en la microbiota oral del perro. Se relaciona a infecciones de piel y tejidos blandos, se aisló en un cuadro de bacteriemia, celulitis y neumonía en un paciente diabético, y en una meningitis con purpura fulminans en una paciente esplenectomizada. Bergeyella zoohelcum (llamada previamente Weeksella zoohelcum) es un bacilo gramnegativo encontrado en la microbiota bucal residente del perro. Se ha aislado a partir de abscesos, tenosinovitis, septicemia, meningitis, endocarditis y neumonía. Es susceptible a β-lactámicos, fluoroquinolonas y cloranfenicol y tiene una susceptibilidad variable a cotrimoxazol y tetraciclina. Las bacterias NO-1 (non oxidizer group 1) son bacterias recientemente relacionadas a mordeduras producidas por perros y gatos, que causan infecciones localizadas. Los pacientes han sido tratados con cloxacilina y una combinación de antimicrobianos como amoxicilina, ceftriaxona, cefazolina y penicilina. Neisseria weaveri y Neisseria canis se asocian a infecciones respiratorias en pacientes con bronquiectasias.
Profilaxis antimicrobiana. La antibioprofilaxis no está indicada en todos los casos, en heridas limpias y superficiales sólo se recomienda controlar su evolución. Hay pocos estudios evaluando el uso de antibacterianos profilácticos, en un meta -análisis del uso de amoxicilina/ácido clavulánico se encontró que el riesgo relativo de infección con el uso de este antimicrobiano fue de 0,56 (IC 95% 0,38-0,82)33. En una revisión de Cochrane Library que comprendió ocho trabajos randomizados, comparando antibioprofilaxis versus placebo o no intervención, se concluyó que el régimen profiláctico no parece disminuir la tasa de infección en mordeduras causadas por perros o gatos, y que el tipo de heridas, ya sea punción o laceración, no tiene influencia en la eficacia de la profilaxis. Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de la tasa de infección en mordeduras localizadas en las inferidas por humanos. La profilaxis está indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que requieren cirugía. De acuerdo a los hallazgos microbiológicos el tratamiento de estas mordeduras debe ser dirigido a agentes tanto aerobios como anaerobios estrictos y que incluya P. multocida, por lo que se recomienda el uso de amoxicilina/ácido clavulánico para una amplia cobertura de estos agentes, por un plazo de 3 a 5 días, dependiendo de las condiciones y evolución de la herida; en caso de una celulitis debe tratarse por un plazo de 10 a 14 días. En pacientes alérgicos a penicilina puede usarse clindamicina, que cubre a anaerobios estrictos, C. canimorsus, Streptococcus sp, S. intermedius y S. aureus, pero no a P. multocida, así que debe asociarse a cotrimoxazol, que incluye a P. multocida y E. corrodens. Doxiciclina puede ser indicada en niños a contar de los 8 años de edad y en mujeres no embarazadas. El uso de macrólidos está limitado por la resistencia de P. multocida, que tiene ~ 20% de susceptibilidad a estos antimicrobianos. Otra alternativa de manejo es ceftriaxona en uso intramuscular10. Se debe hospitalizar a los pacientes que tengan una infección causada por Pasteurella que presenten fiebre, calofríos, celulitis rápidamente progresiva y lesiones con compromiso articular, tendíneo y óseo6. Siempre debe preguntarse por los antecedentes de contactos o mordeduras producidas por perros en pacientes con cuadros graves de origen no precisado, especialmente si son hipo o asplénicos, inmunodeficientes o insuficientes hepáticos y se debe solicitar la búsqueda de agentes de desarrollo lento al laboratorio de microbiología.
Profilaxis de rabia.
Prevención. Se ha trabajado en guías anticipatorias de prevención de mordeduras causadas por perros. Entre las medidas sugeridas destaca elegir como mascotas los perros no agresivos, mantener estos animales en espacios adecuados y sacarlos a pasear diariamente. Se le debe enseñar una conducta de sumisión más que de agresividad. Debe educarse a los niños para que no molesten a sus mascotas cuando comen, duermen o cuidan de sus cachorros. Es recomendable que los niños no jueguen con los perros sin la adecuada supervisión de un adulto, eviten el contacto directo del animal con la cara del niño, no jueguen con perros vagabundos y avisen a un adulto en caso de observar conductas extrañas en las mascotas.
La medida profiláctica más importante es la vacunación anti-rábica de las mascotas.
